Cette consultation en ligne se déroule comme au cabinet ou à domicile, mais nous communiquerons par e-mail, que ce soit pour l’envoi de votre feuille de soin, laquelle sera accompagnée de feuilles de conseils et de règles d’hygiène de vie ; mais aussi pour tout autre question, explication, renseignement pouvant s’avérer nécessaire au sujet de votre traitement ou de votre consultation du moment.

Comme au cabinet avec mes patients, je reste à votre entière disposition pour vous aider. Le prix de cette consultation, y compris feuille de soin et conseils, est de 48 euros et 40 euros pour les trois visites de suivies (si besoin), ne dépassant pas un mois d’intervalle chacune.

Le questionnaire qui va suivre est notre premier outil de communication, grâce à lui, je vais apprendre à vous connaitre et à comprendre l'étiologie de vos soucis de santé et ainsi d’adapter au mieux le traitement.

Aussi, dans votre intérêt, je vous invite à répondre le plus sérieusement, le plus sincèrement possible ; soyez assuré que ce questionnaire restera strictement confidentiel.

N’hésitez surtout pas à me donner une multitude d'informations, même si elles vous paraissent anodines, car en naturopathie, le moindre détail a son importance, il peut donner la clef de la cause du mal.

Les champs notés * sont obligatoires

Généralités
Nom et prénom*
Adresse complète

Téléphone
Adresse mail* (veillez à bien en vérifier l'orthographe)

Date de naissance*
Sexe* Homme Femme
Taille* cm
Poids actuel* kg
Décrivez-vous, avec le plus de détails possibles (détailler couleurs des yeux, cheveux, caractère....)

Votre vie
Pratiquez vous une activité physique ?
Oui Non
Si oui laquelle, durée et fréquence

Profession*
Faites-vous la plupart de vos déplacements en voiture ?
Oui Non
Fumez-vous ? Oui Non
Si oui combien de cigarettes par jour ?

Motifs de votre consultation *

Suivez-vous un traitement médical ? *
(merci de citer précisement les médicaments)
Lequel et pourquoi * Oui Non

Autres traitements ou compléments ?

Avez-vous déjà subi des opérations ? Oui Non
Si oui lesquelles et à quelles dates

Etes-vous allergique ? *
Oui Non
si oui, à quoi et comment cela se manifeste t-il ? la période et la fréquence de ces allergies ? *


Sur le plan digestif, que ce soit votre appétit, votre digestion, votre transit... Qu’avez-vous à me dire ? *


Vos remarques, vos fragilités et vos soucis (si il y a) sur le plan ORL, c’est à dire bronchite, sinusite, rhume, angine...

Sur le plan nerveux, émotionnel, sur votre sommeil et sur l’état général ... que me diriez-vous ?
que ressentez-vous ? *


Au niveau ostéo-articulaire et musculaire (rhumatismes, arthrose, crampes...), quels sont vos maux éventuels *


Comment est votre peau ?
sèche grasse
blanche mate fragile Autres, précisez

Comment sont vos ongles ?
fragiles durs
avec des taches blanches
Autres, précisez

Votre alimentation

Prenez-vous chaque jour un petit déjeuner ?
Oui Non
Comment se compose t'il ?
Que mangez vous en général à midi ?

Et de quelle façon mangez-vous à midi ?
Chez vous au calme Dans la hâte
Sur le lieu de travail En ville
Autre :

Comment se compose votre repas du soir ?

Vos boissons	Plusieurs fois par jour	1 fois par jour	2 à 3 fois par semaine	1 fois par semaine	Rarement	Combien par jour	A quels moments ?
Thé, tisane
Café
Vin
Apéritif
Eau
Jus de fruit, sodas

Vous mangez	1 fois par semaine	2 à 3 fois par semaine	1 fois par jour	Rarement	midi et soir
Viande					Oui Non
Poisson, crustacé
Oeuf
Fruits					A quel moment de la journée et lesquels :
Charcuterie
Crudités					Autre :
Confiseries, biscuits ou gâteaux industriels					A quels moments et/ou combien de fois par jour :
Plat préparé industriel
Vous mangez	1 fois par semaine	2 à 3 fois par semaine	1 fois par jour	Rarement	midi et soir

Consommez-vous des produits Bio Oui Non
Aller au magasin Bio est pour vous une habitude
Oui Non

Quel type de farine, utilisez-vous :
blanche semi-complète
complète
Autres, précisez

Quel type de sucre consommez-vous :
blanc roux
intégral (rapadura)
Autres, précisez
Combien de sucres dans votre café, thé ...


Prenez-vous des collations dans la journée ?
Oui Non
Si oui, vers quelles heures et que mangez-vous ?

Quel huile utilisez-vous :
olive tournesol
noix
Autres, précisez
Cette huile est elle bio :
Oui Non

Les pâtes que vous mangez, sont-elles :
blanches semi-complètes
complètes
Autres, précisez

Le riz que vous mangez, est-il :
blanc semi-complet
complet
Autres, précisez

Petit déjeuner

Collation dans la matinée

Déjeuner

Collation dans l'après-midi

Dîner

Collation dans la soirée ou la nuit